…..............................................................                                                          Brzostek, dnia …………………………
   Imię i nazwisko Wnioskodawcy/opiekuna prawnego

..........................................................
	Adres zamieszkania
	
........................................................ 
      Nr telefonu komórkowego 

..........................................................
            Adres e-mail 

BURMISTRZ BRZOSTKU
                                                                             ul. Rynek 1
                                                                             39-230 Brzostek

WNIOSEK
o zapewnienie dostępności
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom 
ze szczególnymi potrzebami (tj. Dz. U. z 2024 r. poz. 1411), jako*:
•	osoba ze szczególnymi potrzebami,
•	przedstawiciel osoby ze szczególnymi potrzebami (proszę podać imię i nazwisko osoby 
ze szczególnymi potrzebami) ……………………………………………………………………………………………………

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie*:
•	dostępności architektonicznej, 
•	dostępności informacyjno-komunikacyjnej. 

Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej zapewnienie dostępności w Urzędzie Miejskim w Brzostku w obszarze architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym (proszę wskazać 
i opisać barierę wraz z podaniem jej lokalizacji):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wskazanie interesu faktycznego (w tym krótki opis rodzaju sprawy, którą Wnioskodawca pragnie załatwić w Urzędzie Miejskim w Brzostku): 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wskazanie preferowanego sposobu odpowiedzi na wniosek*: 
1.	Kontakt telefoniczny 
2.	Korespondencja pocztowa 
3.	Korespondencja elektroniczna (e-mail) 
4.	Odbiór osobisty

................................................
    (podpis wnioskodawcy)

* właściwe podkreślić
KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO informujemy, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Brzostku, z siedzibą w Brzostku przy ul. Rynek 1, 39-230 Brzostek, zwane dalej Administratorem.
2) Z Administratorem można kontaktować się poprzez adres e-mail: administrator@brzostek.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny wskazany w zdaniu pierwszym.
3) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może Pani/Pan kontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: iod@brzostek.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Administratora, wskazany w pkt 1.
4) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności.
5) W związku z powyższym Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, zgodnie z przepisami prawa, które określa ustawa z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami.
6) Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa i umów zawartych z Administratorem.
7) Dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wyżej wskazanego celu, a po tym czasie przez okres wymaganym przepisami prawa.
8) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
9) Podane przez Panią /Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia Pani/Pana wniosku o zapewnienie dostępności.
10)Osoba, której dane dotyczą, posiada również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
11)Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
12)Administrator nie będzie przekazywał pozyskanych danych osobowych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.